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醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表【相關】遼寧錦州市執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格變更（中醫(yī)、西醫(yī)） 申請須知
醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表
姓名 | 性別 | 粘貼小二寸白底免冠彩色照片 | ||||
出生日期 | 民族 | |||||
畢業(yè)學校 | 學歷及專業(yè) | |||||
身份證號碼 | ||||||
執(zhí)業(yè)機構 | ||||||
通訊地址 | ||||||
郵政編碼 | 聯系電話 | |||||
補辦、換發(fā)原因 | □損毀 □其他 □遺失，已于 年 月 日在 刊登遺失證書作廢聲明 | |||||
原醫(yī)師資格級別： □執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 原醫(yī)師資格類別： □臨床 □中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)） □口腔 □公共衛(wèi)生 | ||||||
原醫(yī)師資格證書編碼： 申請人簽名： 年 月 日 | ||||||
單位初審意見 負責人： 公章 年 月 日 | 市級衛(wèi)生行政部門意見 負責人： 公章 年 月 日 | 省級衛(wèi)生行政部門意見 負責人： 公章 年 月 日 | ||||
備注： | ||||||
附：近期二寸免冠正面半身彩色照片二張(其中一張貼在表上)。
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